韓国の医療、病院および医療保険制度

韓国では、救急救命士を育成する4年制の大学は１０校。 ⇔韓国国立公州大学校映像保健大学応急援助学科

。 ■レセプト審査機関（社会保険診療報酬支払基金）の運営費用は年間約800億円。 今更ながら、言うべきでもないが、①審査委員による人海戦力、②年間で約20 億件にのぼる分量の多さ、③審査ルールの不統一などで、効率化は避けて通れない課題となった。 請求から審査、支払に至るまでの業務プロセスの全面的に見直すも当然であった。 2022 年度までにレセプトの9 割程度をコンピュータチェックで完結させ、医療専門職を 中心とした支払基金の職員によるチェックは1 割程度にとどめる目標も、日本の進むべき道である。

１，現在は、40歳以上を対象とした社会人健診が原則として二年に一回 ２，非事務職の方には、毎年一回実施。 ３，この健診は、採血を含め22項目（異常があった場合には二次健診、８疾患、28項目）の一般健診とがんの特定検診（胃がん、肝臓がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がん） ４，一般健診の平均的な費用は27千ウオン（約3,900円）、特定健診は28千ウオンで、一般については100％、特定については80％（低所得者は100％）を公団が負担

韓国では医療機関からの診療報酬請求はほぼ電子化され、その明細書（レセプト）は「健康保険審査評価院」（ＨＩＲＡ）がコンピューターで審査する。審査機関のＨＩＲＡが年間約１５億件のレセプト審査のために、約２２００人の職員と約１１００人の医師（常勤・非常勤を含む）を抱える。レセプトの９割近くがコンピューター審査だけで済む。 一方、日本には２系統の審査機関がある。「社会保険診療報酬支払基金」（年間約１０億件のレセプトを約４５００人の職員と非常勤の医師ら約４７００人が審査）、もう一つが都道府県ごとの「国民健康保険団体連合会」（年間約１０億件の審査に約２７００人の職員と約３７００人の非常勤医師らが審査）。コンピュータ処理もするが、審査の現場は人海戦術のまま。 支払基金によると、例えば１月の東京都内のレセプトは約６千万件。データ処理で約４５４万件の基準外請求を拾うが、 すべてを一から職員が見直す。このため最終的に不適切は約４２万件に。 逆に、データ処理で問題なしとされた請求から約１３万件が不適切になった。丁寧だが非効率だ。 一方、日本では、

（１）韓国では、 看護師としての就業者 の中には、臨床の現場で勤務する者のほか、 医療機関の診療報酬請求事務に従事する者 も、少なくない。 このような看護師の就業実態を背景として、健康保険審査評価院では、審査職員の採用資格が医師、薬剤師、看護師等の免許を受けた者に限定されているために、審査職員の大半が看護師となっている。 （２）健康保険審査評価院では、２００８年度には、全レセプト（１１億１,９３３万件）のうち、審査をコンピュータチェックで完結するもの（９６,５９７万件）の比率は、８６．３％となった。２０１７年現在では、その比率は春歌に高い。 　すなわち、限られた人的資源で膨大なレセプトを効率的に処理するため、各医療機関の医療費水準等を指標として、審査職員や審査委員による審査の対象となるレセプトをその必要性が高いものに限定しています。換言すると、 審査職員や審査委員による審査の必要性が低いレセプトについては、審査をコンピュータチェックで完結するものと割り切っています。 （３） コンピュータチェックの内容については、健康保険審査評価院では記載漏れのチェック、診療行為、医薬品、医療材料等のコード、単価等に関するデータベースと照合するチェック、定型的な算定ルールに対する適合性のチェック等となっている。

　　　　　　　　　韓国健康保険公団 被保険者　　　　　　　　　　　　　 健康保険審査評価院（日本の診療報酬支払基金） 　　　　　　　　　　　医療機関 ⇔ 健康保険審査評価院（以下、審評院）はレセプトの審査、点検を主たる業務。この点、日本の診療報酬支払基金と国民健康保険連合会と同じ機能を有している。しかし、診療報酬支払基金等がレセプトの審査と診療報酬支払いの両方を行っているのに対して、審評院は審査のみを行い、支払いは保険者である公団が直接に行う。 審評院のもう1つの重要な役割は、医療機関が提供した医療の質の評価である。 ⇔ 評価結果は審評院のホームページで公開 この医療の質の評価制度は、日本も導入すべきである。

Q&A １，産後の入院日数は何日ですか？ （普通分娩の場合／帝王切開の場合）　 　 A 　 普通分娩 2 ～ 3 日。帝王切開 1 週間程度。 ２，韓国の出産費用はいくらぐらいですか？ （普通分娩の場合／帝王切開の場合） A　韓国の健康保険加入者の場合 普通分娩：約 8 万円～ 10 万円、帝王切開：約 15 万円 （韓国では、普通分娩も健康保険適用）

「包括看護サービスモデル事業（「包括看護が病棟入院料」）」の開始 １， 2013  年 7  月から 13  病院（公共 4 ，民間 9 ）参加の「包括看護サービスモデル事 業」が開始。 ２， 2014  年には 28  病院（公共 19  の病院，民間 9  つの病院）の 50  病棟に拡大。 ３，2015   年 8  月現在 54  病院（公共 17  個，民間 37  個）の 86  病棟 3,953  病床 ４，現在の人員配置基準は，上級総合病院の場合看護師が 7:1 ，総合病院の場合 10 ： 1 ， 病院の場合 12 ： 1  である． 看護助務士は 30:1  が基準．

一部自己負担割合 １， 入院　２０％（難病１０％、がんなどの難治性５％） ２， 外来 上級総合病院　６０％ 総合病院　　　５０％ 病院　　　　　４０％ クリニック、調剤薬局　３０％

医療提供者 １， 医師　　　　２２．３万人 ２， 歯科医師　　５．６万人 ３， 看護師　　　６４．１万人．

保険料の算定　（韓国総人口　５０４２万人－、被保険者数５０３２万人） １， 職場加入者（３５６０万人）　　賃金×保険料率（６．１２％）＝労使折半 ２， 地域加入者（１４７１万人）　　世帯単位で徴収され、所得（ 75 等級）、財産 ５ （ 50 等級）、自動車（ 7 等級、使用年数と排気量を基準）、生活水準及び経済活動参加率 ６ （ 30 等級）などで算出⇔自営業者を中心とする地域加入者の所得の把握が困難

看病サービスの仕組みの改正 従来：韓国では、家族もしくは保護者が患者を看病する医療文化 ( 「家族付き添い看護」、１９９４年に日本は廃止 ) 。 改正：今後は看護師や看護補助人材を増員し、病院内で看護サービスや看病サービスが両方提供できる包括的看護サービス（医療保険が適用）を段階的に拡大・実施する方針。 現在、モデル事業が実施中である包括的看護サービスは、 2017 年には地方病院や中小病院に、 2018 年以降は首都圏を含めたすべての病院に拡大計画。

①      病床数 医療法第 33 条 の規定により、 「施設基準」だけを充足すれば開設許可 であり、日本の総量性と大きな差あり ②       病院の種類 ⇔ 現在のように急性期，亜急性期／回復期，慢性期／生活維持期 ⇔ 療養病院（ 2003 年 68 ヶ所， 2008 年 690 ヶ所， 2014 年 1,337 ヶ所）

韓国の医療制度 ①      韓国の医療制度の歴史 —1977 年から強制保険導入、 1989 年国民皆保険制度適用 　　　　ポイント： 2000 年 7 月 1 日、国民 保険公団　　に 統合　 • 地域医療保険（日本の国民健康保険） • 職場保険（日本の健康保険組合）          →     • 国民　保険　公団 • 公・教公団（日本の共済組合 ） ②       「低負担・低福祉」 １， 韓国の保険料は報酬月額 6.07 ％ ２， 入院の自己負担 2 割、外来（通院）の自己負担は病院のグレードで相違 ③       混合診療（選択診療制度）も可能 ④     アメリカ式の、すべての医療を補償する民間全額補償保険の販売