韓国の医療、病院および医療保険制度

韓国では、救急救命士を育成する4年制の大学は１０校。 ⇔韓国国立公州大学校映像保健大学応急援助学科

。 ■レセプト審査機関（社会保険診療報酬支払基金）の運営費用は年間約800億円。 今更ながら、言うべきでもないが、①審査委員による人海戦力、②年間で約20 億件にのぼる分量の多さ、③審査ルールの不統一などで、効率化は避けて通れない課題となった。 請求から審査、支払に至るまでの業務プロセスの全面的に見直すも当然であった。 2022 年度までにレセプトの9 割程度をコンピュータチェックで完結させ、医療専門職を 中心とした支払基金の職員によるチェックは1 割程度にとどめる目標も、日本の進むべき道である。

１，現在は、40歳以上を対象とした社会人健診が原則として二年に一回 ２，非事務職の方には、毎年一回実施。 ３，この健診は、採血を含め22項目（異常があった場合には二次健診、８疾患、28項目）の一般健診とがんの特定検診（胃がん、肝臓がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がん） ４，一般健診の平均的な費用は27千ウオン（約3,900円）、特定健診は28千ウオンで、一般については100％、特定については80％（低所得者は100％）を公団が負担

韓国では医療機関からの診療報酬請求はほぼ電子化され、その明細書（レセプト）は「健康保険審査評価院」（ＨＩＲＡ）がコンピューターで審査する。審査機関のＨＩＲＡが年間約１５億件のレセプト審査のために、約２２００人の職員と約１１００人の医師（常勤・非常勤を含む）を抱える。レセプトの９割近くがコンピューター審査だけで済む。 一方、日本には２系統の審査機関がある。「社会保険診療報酬支払基金」（年間約１０億件のレセプトを約４５００人の職員と非常勤の医師ら約４７００人が審査）、もう一つが都道府県ごとの「国民健康保険団体連合会」（年間約１０億件の審査に約２７００人の職員と約３７００人の非常勤医師らが審査）。コンピュータ処理もするが、審査の現場は人海戦術のまま。 支払基金によると、例えば１月の東京都内のレセプトは約６千万件。データ処理で約４５４万件の基準外請求を拾うが、 すべてを一から職員が見直す。このため最終的に不適切は約４２万件に。 逆に、データ処理で問題なしとされた請求から約１３万件が不適切になった。丁寧だが非効率だ。 一方、日本では、

（１）韓国では、 看護師としての就業者 の中には、臨床の現場で勤務する者のほか、 医療機関の診療報酬請求事務に従事する者 も、少なくない。 このような看護師の就業実態を背景として、健康保険審査評価院では、審査職員の採用資格が医師、薬剤師、看護師等の免許を受けた者に限定されているために、審査職員の大半が看護師となっている。 （２）健康保険審査評価院では、２００８年度には、全レセプト（１１億１,９３３万件）のうち、審査をコンピュータチェックで完結するもの（９６,５９７万件）の比率は、８６．３％となった。２０１７年現在では、その比率は春歌に高い。 　すなわち、限られた人的資源で膨大なレセプトを効率的に処理するため、各医療機関の医療費水準等を指標として、審査職員や審査委員による審査の対象となるレセプトをその必要性が高いものに限定しています。換言すると、 審査職員や審査委員による審査の必要性が低いレセプトについては、審査をコンピュータチェックで完結するものと割り切っています。 （３） コンピュータチェックの内容については、健康保険審査評価院では記載漏れのチェック、診療行為、医薬品、医療材料等のコード、単価等に関するデータベースと照合するチェック、定型的な算定ルールに対する適合性のチェック等となっている。

　　　　　　　　　韓国健康保険公団 被保険者　　　　　　　　　　　　　 健康保険審査評価院（日本の診療報酬支払基金） 　　　　　　　　　　　医療機関 ⇔ 健康保険審査評価院（以下、審評院）はレセプトの審査、点検を主たる業務。この点、日本の診療報酬支払基金と国民健康保険連合会と同じ機能を有している。しかし、診療報酬支払基金等がレセプトの審査と診療報酬支払いの両方を行っているのに対して、審評院は審査のみを行い、支払いは保険者である公団が直接に行う。 審評院のもう1つの重要な役割は、医療機関が提供した医療の質の評価である。 ⇔ 評価結果は審評院のホームページで公開 この医療の質の評価制度は、日本も導入すべきである。

Q&A １，産後の入院日数は何日ですか？ （普通分娩の場合／帝王切開の場合）　 　 A 　 普通分娩 2 ～ 3 日。帝王切開 1 週間程度。 ２，韓国の出産費用はいくらぐらいですか？ （普通分娩の場合／帝王切開の場合） A　韓国の健康保険加入者の場合 普通分娩：約 8 万円～ 10 万円、帝王切開：約 15 万円 （韓国では、普通分娩も健康保険適用）